冠状动脉旁路移植术（CABG）是休养冠心病的灵验技能，而神经系统并发症是其最严重的并发症之一。

为了进步CABG围术期神经系统并发症的科罚水平，北京神经科学学会脑心共患病专科委员会组织联系巨匠制定的《冠状动脉旁路移植术围术期神经系统并发症评估与科罚巨匠共鸣》崇敬在我刊发布。

CABG围术期脑卒中

CABG围术期脑卒中的发生率为1.1%~5.7%，其中37%~59%发生在术中（麻醉苏醒时发现），术后脑卒中以第1周发生率最高，且缺血性脑卒中约占95%以上。

CABG围术期缺血性脑卒中发病时分不同，病因及危险要素也不疏导。

表1 CABG围术期脑卒中的危险要素

发病时分 危险要素 术前 年齿＞60岁；既往脑卒中/骤然性脑缺血发作病史；颈动脉忐忑；外周血管疾病；近期心肌梗死；糖尿病；心房震撼；慢性心力穷乏；升主动脉粥样硬化；高血压；慢性肾功能不全；腹黑手术史；抽烟；术前感染 术中 低血压；体外轮回时分>2 h；腹黑停搏时分>80 min；输血；深低温停轮回；主动脉钳夹操作 术后 心房震撼；输血；低心排血量概括征 张开剩余91%

注：CABG：冠状动脉旁路移植术。

针对围术期脑卒中风险评估，共鸣推选：

（1）用好意思国胸外科大夫学会（STS）评分（1B）和HAS-BLED评分（1C）推测CABG 围术期神经系统并发症发生风险。

（2）提议用CHA2DS2-VASc 评分（1C）和HAS-BLED 评分（1C）评估心房震撼患者的血栓栓塞和出血风险。

（3）提议用术后心房震撼（POAF）评分评估POAF风险（1B），用HATCH评分推测阵发性心房震撼推崇为合手续性心房震撼的风险（1C）。

乐龄、颈动脉忐忑、主动脉粥样硬化、心房震撼、手术时分过长和低灌输等是CABG 围术期脑卒中的常见危险要素。

关于拟接受CABG者术前颈动脉的筛查及侵犯，共鸣推选：

（1）关于术前6个月内发生过脑卒中或骤然性脑缺血发作（TIA）的患者，提议CABG术前通例行颈动脉超声筛查（1B）；术前6个月内未发生脑卒中或TIA者如恰当以下条目，也提议术前进行颈动脉超声查验：≥70岁、冠状动脉多支病变、兼并下肢动脉病变或听诊闻及颈动脉噪音（2B）。

（2）关于术前6个月发生脑卒中或TIA且颈动脉忐忑50%~99%的患者，可琢磨分期或同期进行颈动脉手术（2B）。

（3）如兼并颈动脉忐忑，提议由多学科团队（包含神经内科、神经外科、影像科等）进行盘考后，制定个体化的血运重建决议（1C）。

针对术前颅内动脉筛查及侵犯，共鸣推选：

术前使用颈动脉超声与经颅多普勒（TCD）团结筛查（2B）或其他影像学评估技能如脑血管磁共振成像（2C）有助于推测CABG手术风险，在更易发生颅内动脉忐忑的亚洲东说念主群中尤其具有遑急的临床兴致。

针对术前主动脉筛查，共鸣推选：

关于70岁以上和（或）存在泛飘荡脉粥样硬化景象者，推选通过术前主动脉 CTA 或术中主动脉名义超声评估升主动脉粥样硬化斑块的位置、限制和性质，以优化 CABG决议（2C）。

术中TCD监测，共鸣提议：

TCD监测不仅可实时纪录手术各个阶段的脑血流变化，何况能较可靠地捕捉微栓子信号。关于非体外轮回条目下的宽广搏动性脑灌输CABG患者，以大脑中动脉平均血流速率下落50%动作脑灌输的侵犯阈值，关于介意术后神经系统并发症具有遑急的临床兴致（2B）。

CABG术后TCD和视神经鞘超声，共鸣推选：

当术后患者出现强劲遏抑时，床旁TCD可动态监测颅内压的变化趋势，有助于判断神经系统并发症的发生（2C）。视神经鞘直径的超声测量可动作评估颅内压升高的潜在技能（2D）。

术后计算机断层照相术（CT）/磁共振成像评估，共鸣推选：

术后患者一朝出现急性脑卒中症状，CT+CTA+CTP“一站式”查验决议可裁汰多方法CT 的查验时分，在明确缺血性和出血性病变的同期，可了解血管病变部位和血流灌输情况，成心于尽快制定恰当的休养决议（1A）。

围术期干推测谋的共鸣推选

就术前药物休养选拔，共鸣推选：

CABG术前抗血小板休养及血脂科罚可参照已发表的指南与共鸣进行合理药物休养。

接受口服抗凝药物（OAC）休养的心房震撼患者如需行神经介起初术，应根据患者的缺血和出血风险，尽可能裁汰三联抗栓休养的时分或幸免三联抗栓休养，优选OAC加单联抗血小板休养（2A）。

关于未翻脸的脑动脉瘤或脑动静脉无理患者，尚无把柄编削CABG患者的抗血小板或抗凝休养决议（2B）。

针对术中血压科罚，共鸣提议：

（1）CABG术中血压调控筹算应概括琢磨患者的基础血压和病理生理现象，在看守血液能源学及器官灌输平定的前提下，予以个体化血压科罚（1B）。

（2）CABG术中应参照基础血压水平严格科罚血压，关于高血压患者（≥ 140/90 mmHg），血压波动幅度看守在基础血压10%~20%的限制内可能更恰当患者的生理需求；而关于低血压患者或器官灌输不良患者，应以平均动脉压≥ 65 mmHg为限度筹算（2B）。

（3）关于无兼并症的患者，CABG 术中平均动脉压应看守在 60~65 mmHg；关于兼并多种危险要素（心室功能不全、肾功能不全、主动脉易损斑块、行动性出血、神经系统并发症等）的患者，应进行个体化血压调控（2B）。

针对CABG术后缺血性脑卒中急性期休养，共鸣提议：

（1）不推选对患者行静脉溶栓休养，关于部分患者来说，动脉内溶栓可能是安全的（2D）。

（2）应衡量机械取栓休养的获益与风险；关于发病6 h内的急性前轮回大血管封闭性脑卒中，恰当条目者推选径直机械取栓休养而非溶栓团结机械取栓桥接休养方法（2D）。

（3）关于发病6~24 h内的大血管封闭性脑卒中患者，经多模态影像学充分评估后，可琢磨进行机械取栓休养（2D）。

针对CABG 术后出血性脑卒中急性期休养，共鸣提议：

（1）发病2 h内应初始限度血压，并在1 h内降至筹算血压水平（2A），但在降压经由中应严实不雅察，保合手血压郑重，幸免收缩压剧烈波动（2A）。

（2）既往长期接受抗凝药物休养的出血性脑卒中患者出现血肿扩大、病情恶化的风险显贵加多，最初应立即停用抗凝药物而无谓恭候化验效果（1A）。打针鱼精卵白不错逆转肝素的抗凝作用（2A），也不错部分逆转低分子肝素的抗凝作用（2B）。

（3）关于幕上出血体积>20~30 ml、格拉斯哥眩晕评分5~12分的症状性出血性脑卒中患者，与保守休养比拟，微创手术（或团结溶栓休养）有助于遏抑死字率（2A），开颅废除血肿手术对中重度幕上症状性出血性脑卒中患者的灵验性尚不解确（2B）；关于幕上大批出血导致中线昭着移位、药物无法限度高颅内压的眩晕患者，可琢磨去骨瓣减压术（或团结血肿废除术），以遏抑死字率，但其对神经功能的改善作用尚不解确（2B）；关于小脑出血后神经功能遏抑进行性加剧、脑干受压、兼并盘曲性脑积水或小脑出血体积≥ 15 ml的患者，应尽快手术废除血肿（1A）。

术后缺血性脑卒中的抗栓休养

就抗血小板休养而言，共鸣提议：

（1）关于无静脉溶栓或机械取栓休养适宜证且无抗血小板休养禁忌证的CABG术后缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早予以口服阿司匹林150~300 mg/d（1A）。

（2）关于不可耐受阿司匹林的患者，可琢磨选用氯吡格雷等抗血小板休养（2C）。

（3）血管内机械取栓后24 h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步计议，可结合患者个体情况进行评估（2C）。

就抗凝休养而言，共鸣提议：

（1）当CABG术后脑卒中患者兼并其他抗凝指征时，如心房震撼、深静脉血栓形成、腹黑东说念主工瓣膜置换、心室血栓等，应启用OAC，包括维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）或 NOAC（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）（2B）。琢磨包括中国患者在内的东亚东说念主群出血风险高于血栓形成风险，比拟双联抗血小板休养 +OAC（即三联抗栓休养），巨匠组更推选单一抗血小板休养+OAC（即二联抗栓休养），即阿司匹林或1种P2Y12受体扼制剂团结 VKA 或 NOAC。团结抗栓休养的疗程根据抗凝指征而定，疗程完成后改为长期口服抗血小板休养（2D）。

（2）不以外心原性栓塞引起的脑卒中时，应与神经内科巨匠协商，充平衡量轻重，明确抗凝休养的必要性与休养时机（2D）。

CABG围术期癫痫

CABG术后癫痫发生率为0.1%~0.4%。

关于CABG围术期患者，共鸣提议：

（1）关于怀疑有癫痫发作家，提议行头皮脑电图查验（1A）。

（2）关于通例脑电图无阳性发现者，提议屡次复查或行长程视频脑电图监测，以进步查验阳性率（GPS）。

（3）不提议在CABG围术期介意性开展长程脑电图监测（GPS）。

针对术后癫痫发作的围术期侵犯，共鸣提议：

（1）关于有癫痫病史的患者，CABG围术期应在专科大夫辅导下延续使用抗癫痫药物休养（1A）。

（2）推选使用抗癫痫药物限度CABG术后癫痫发作（GPS）。

关于新发局灶性癫痫或未分类的全面性强直-阵挛发作患者，推选诈欺拉莫三嗪、左乙拉西坦或唑尼沙胺；关于≥60岁的新发局灶性癫痫患者，推选诈欺拉莫三嗪和加巴喷丁。癫痫合手续现象的首选休养是静脉打针苯二氮草卓类药物，如地西泮和劳拉西泮。

关于难治性全面性惊厥性癫痫合手续现象，提议领受镇痛剂量的巴比妥类、咪达唑仑或异丙酚静脉打针休养。

关于难治性非惊厥性癫痫合手续现象，提议领受非苯二氮䓬类抗癫痫药物如左乙拉西坦、苯巴比妥或丙戊酸静脉打针休养。

CABG围术期神经暴露遏抑

围术期神经暴露遏抑是术前、术后神经暴露遏抑的总称，包括暴露功能损害和谵妄。腹黑手术后1周内暴露功能损害发生率可高达43.0%，高于非腹黑手术（25.8%）。

共鸣推选：

诈欺第五版好意思国精神遏抑会诊与统计手册（DSM-V）会诊范式来会诊CABG围术期神经暴露遏抑（1B）。

推选CABG术前诈欺概括筛查量表和（或）神悉情态暴露量表评估基线暴露水平（1B）。

提议使用联系临床量表来会诊CABG围术期谵妄（1B）。提议诈欺脑电图扶植 CABG 围术期谵妄的会诊（2C）。

关于干推测谋，共鸣推选：

（1）推选在CABG术前进行暴露磨砺，以遏抑术后谵妄发生率（2B）。

（2）不推选CABG术中使用脑电图指引麻醉以及诈欺类固醇和氯胺酮来遏抑术后谵妄发生率（2B）。

（3）CABG术后谵妄的休养首选以入院老年东说念主生命撑合手状貌为代表的非药物休养（2C）。

CABG围术期周围神经毁伤

CABG术后周围神经毁伤的发生率为10%~15%， 其中以臂丛神经（1.5%~24.0%）和膈神经（26.0%）毁伤最常见。

针对围术期风险评估和危险分层，共鸣提议：

（1）CABG术前无需通例评估周围神经毁感冒险（2C）。

（2）CABG术中体感诱发电位监测可发现潜在的膈神经毁伤（2C）；术后可行膈肌超声和X线胸片查验评价膈神经功能（2C）；术中动脉或静脉桥血管取材应严慎操作，幸免毁伤膈神经（2C）。

（3）有条目的病院可行CABG术中体感诱发电位监测，提前发现潜在的神经毁伤（2C）；术中动脉或静脉桥血管取材可能会形成神经毁伤，术者需严慎操作（2C）；关于神经走行表浅部位，术中应选定功能位摈弃，幸免神经卡压毁伤（2C）。

（4）CABG术后患者澄莹后应进行详确的神经系统查体，实时发现神经毁伤部位及评估其严重进程。神接受损的患者应行神经电生理查验，以客不雅评价毁伤严重进程（2B）。

（5）CABG术后患者出现进行性肌无力或肢体嗅觉迥殊症状时，应行脑脊液和肌电图查验（2B）。

就具体干推测谋，共鸣推选：

（1）在CABG经由中，提议通过谛视肢体摆放、加用软垫、裁汰低灌输时分等姿首，缩小对尺神经和桡神经的毁伤（2C）。

（2）CABG术中使用隔温材料可能会缩小膈神经毁伤；关于术后双侧膈神经毁伤和生涯质料下落且神经功能无改善的患者，可根据患者情况琢磨进行膈肌折叠术（2C）。

（3）双侧喉返神经毁伤情况危险，出现呼吸贫窭或窒息时应实时行环咽肌切开术，以缓解肌肉痉挛（2C）。

（4）关于CABG术后保守休养无效的副神经毁伤患者，提议行显微外科手术来缔造和重建神经（2C）。

（5）CABG术后出现吉兰-巴雷概括征时体育游戏app平台，应静脉打针免疫球卵白或进行血浆置换（1A）。